- Подробности
- Категория: № 1 (103) 2006 г.
- Просмотров: 3010
Валентина Головнина, директор Чайковского филиала
страховой компании «Медпрана-Люкс»:
ТАК И НАДО НАСТРАИВАТЬСЯ, ЧТОБЫ НЕ ОЧЕНЬ РАССТРАИВАТЬСЯ
«Невозможно прожить без печали», - поет Вахтанг Кикабидзе. И без болячек, к сожалению, тоже. Хочется, но не получается. Не зарекайся не только от тюрьмы и от сумы, но и от болезней. Однако и в этом случае у насесть право. Пункт первый статьи 41-й Конституции РФ прописал: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
- Валентина Владимировна, начатая в стране реформа здравоохранения направлена на полноту и качество оказания медицинских услуг. Каким образом, по вашему мнению, - чайковский филиал «Медпраны-Люкс», клиентами которого являются 65 тысяч человек из 105-тысячного населения региона, соответствует объявленной идеологии?
- Я бы не сказала, что точкой отсчета в реформировании здравоохранения является исключительно национальный проект «Здоровье». Радикальные перемены обозначились еще в начале 90-х годов с возникновением страховой медицины, в том числе с появлением компании «Мед-прана-Люкс». Еще тогда практическая реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную государством, перестала быть внутренним делом учреждений здравоохранения. В зоне внимания страховщиков оказались ключевые моменты, гарантированные системой ОМС - обязательного медицинского страхования. Это бесплатное гуманно отношение, объем и качество помощи, какую надлежит оказать при наступлении страхового случая, иными словами, при обращении человека в больницу.
Страховщики, представляя интересы застрахованного населения, контролируют качество лечения своих клиентов, отношение к ним со стороны медицинского персонала, расходование средств ОМС в каждом конкретном случае. Чтобы выполнять такие задачи, мы имеем все необходимые рычаги. То есть получаем полную информацию об обслуживании наших клиентов. Естественно, если речь идет о случаях, предусмотренных программой ОМС, ее ежегодно утверждает Управление здравоохранения Пермской области. Проводим экспертизу, как плановую, так и неплановую, объема и качества медицинской помощи, оказанной пациентам. Работаем по жалобам и заявлениям граждан. Используем способы финансового воздействия на больничные учреждения посредством штрафов.
В этом году укреплена финансовая основа ОМС. Если в 2005 г. областной бюджет выделял на неработающих граждан по 712 рублей, чего критически не хватало для оказания нормальной медицинской помощи, то нынче сумма выросла более чем вдвое, до полутора тысяч.
- Действительно, у вас и ваших коллег возросла мотивация к защите прав застрахованных. По какому рубежу проходит основная линия защиты?
- В «Медпране-Люкс» проводят систематическую экспертизу пролеченных больных. Дважды в месяц все пять лечебно-профилактических учреждений, с которыми у нас заключен договор - Чайковская центральная городская больница, Приволжский окружной медицинский центр Минздрава России (линейная больница), стоматологическая поликлиника, госпиталь в Марковском и фокинская участковая больница составляют так называемый реестр для ФОМСа - Фонда обязательного медицинского страхования. В свою очередь ФОМС передает эти списки нам для аналитической работы и оплаты оказанных медицинских услуг. Изучением реестров занимаются наши эксперты - доктора и кандидаты наук, профессора Пермской государственной медицинской академии, специалисты с высшей врачебной категорией. Они не связаны служебными либо родственными отношениями с должностными лицами, работающими в чайковских больницах, что дает уверенность в полной независимости экспертизы.
Анализируя реестры, эксперты широко используют метод выборки. В первую очередь выбирают для проверки случаи, когда надо удостовериться, правильно ли была оказана помощь, отвечают ли ее объемы установленным медико-экономическим стандартам, или МЭСам. Мимо внимания экспертов не пройдет ни один случай, вызывающий вопросы. Допустим, больного недодержали на больничной койке, была повторная госпитализация в течение месяца, назначенные лекарства дублируют друг друга по своему действию, и так далее. Эксперты выезжают сюда каждый квартал, на месте изучают амбулаторные карты и истории болезни. В присутствии зав. отделением они проводят с лечащим врачом полный анализ дефектов, читают лекции, чтобы коллеги могли получить новые, современные знания, не тратя время и средства на поездки в областной центр.
В 2005 году е чайковской ЦГБ пролечились 12 тыс. человек. Число экспертиз, проведенных нашей компанией, составило 2200. Легко сосчитать, что проверено 18 процентов всех страховых случаев, в то время как норматив составляет три-пять процентов от реестра. Цель одна: высокая эффективность контроля, способствующая уменьшению просчетов в системе ОМС. Ничто не может помешать страховщику проявлять принципиальность в интересах его клиентов, как говорится, было бы желание. Лечебно-профилактические учреждения лишены возможности финансового давления на «неудобные» компании, так как не имеют права отказать нам в сотрудничестве по договору. Потому что люди, пожелавшие обслуживаться в той или иной компании, входят в систему ОМС.
- Могут ли сами застрахованные также определять содержание вашей работы?
- Безусловно. Граждане обращаются к нам с жалобами и заявлениями. По статистике, чаще всего обращения связаны с обоснованностью платных услуг, проблемой направления на консультации и специализированное лечение в крупные медицинские центры, государственными гарантиями на назначение того или иного лекарства. Как правило, предлагаем оформить жалобу письменно, тогда нам очевиднее предмет конфликта и тема для проверки, проще предъявить претензии к лечащим врачам, организаторам здравоохранения. Проверка проходит в каждом случае, заявитель всегда получает ответ. Таким образом, выборочная экспертиза по реестрам, разбор жалоб и заявлений позволяют обозначить основные болезненные точки.
- Например?
- В основном жалобы и нарекания связаны с платными услугами. Больных вынуждают платить за процедуры, обследование либо анализы, которые входят в программу госгарантий, следовательно, должны предоставляться на безвозмездной основе. Конечно, если такие назначения идут от лечащего врача, который наблюдает больного, и обоснованы МЭСа-ми.
Очень много вопросов с УЗИ - ультразвуковым исследованием. Чаще других обращаются гинекологические больные; одной клиентке, с которой, при обоснованном назначении такого обследования, взяли необоснованную плату, даже вернули деньги. Госгарантии допускают ожидание приема на УЗИ в течение 14 дней. Больница часто не укладывается в эти сроки, очередность растянута до месяца, и больной, заинтересованный в оперативном, эффективном обследовании, вынужден выложить деньги из своего кармана. Хотя он, подчеркну, ничего никому не должен. Потому как это уже проблемы самой больницы, ведь если ты имеешь соответствующую лицензию, будь добр предоставить услугу качественно и вовремя.
Конечно, мы не ограничиваемся одними лишь разъяснениями. Созваниваемся с главврачом, с врачом, и, как правило, вопросы получают положительное решение.
- Бывают пи обращения, связанные исключительно с врачебными ошибками?
- В 2005 году зарегистрировано два таких обращения. В одном случае наши эксперты выявили реальные нарушения при разборе жалобы, предъявленной родственницей 67-летнего больного, умершего от инсульта. Заявительница высказала претензии к качеству помощи, оказанной в поликлинике и неврологическом отделении ЦГБ. Анализ истории болезни амбулаторной карты пациента провела кандидат медицинских наук, врач-невропатолог высшей категории, ассистент кафедры невропатологии медакадемии Ю. В. Каракулова, пришла к выводам о нарушениях. Как следует из экспертного заключения, диагностика и лечение больного в неврологическом отделении признаны безупречными. Однако в поликлинике ЦГБ, куда обратился мужчина, прежде чем его доставили в стационар машиной «скорой помощи», его состояние оценили неправильно. Вместо экстренной госпитализации в специализированное профильное отделение районной больницы больному, вразрез с нормативами МЭС, вообще отказали в госпитализации и комплексном обследовании. Поскольку наша экспертиза посчитала жалобу обоснованной, то страховая компания возместила материальный ущерб, не доводя дело до суда.
- Очень скромная статистика - одна-две серьезные жалобы за весь год, в то время, как только за год через ЦГБ в городе проходят многие тысячи ваших клиентов. Как считаете, Валентина Владимировна, единичные претензии говорят о высоком уровне нашего здравоохранения или о чем-то ином?
- Я склонна говорить о том, что граждане просто не ориентируются в системе обязательного медицинского страхования, не знают своих прав. Поэтому посоветовала бы людям, когда они не удовлетво¬рены качеством медицинских услуг и не находят понимания с врачом, с больничным руководством, чаще обращаться в страховые компании. Кстати, в каждой из них есть отделы по защите прав застрахованных, куда входят врачи и юристы. Мне сложно говорить за всех остальных, знаю точно лишь то, что «Медпрана-Люкс» приветствует обращения со стороны клиентов, так как объективная работа в интересах застрахованных только повышает наш рейтинг среди населения и способствует притоку новой клиентуры.
Но, прежде чем отстаивать свои права, их надо элементарно знать. Должна с сожалением сообщить, что народ зачастую не знает о самом элементарном в системе ОМС. Люди не осведомлены о программе государственных гарантий. О том, что имеют право на бесплатную медицинскую помощь по очень широкому спектру медицинских услуг. Потому - и чувствуют себя в лечебно-профилактических учреждениях этакими бедными родственниками. В то время как страховой медицинский полис обязательного страхования в их руках - это серьезный финансовый документ, позволяющий человеку чувствовать себя достойным гражданином своей страны.